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¿Como se entero de nosotros?*

¿Conoce personalmente a alguno de nuestros terapeutas y/o un miembro de su familia/grupo de amigos está viendo actualmente a un terapeuta de CRS? (En caso afirmativo, proporcione su nombre)

¿Está utilizando los beneficios del seguro o está pagando de su bolsillo?*

* TENGA EN CUENTA: si tiene un seguro fuera de la red pero está interesado en pagar de su bolsillo, seleccione “De su bolsillo” de las opciones a continuación.

Si desea utilizar los beneficios de un seguro comercial, proporcione: 1) número de identificación del miembro y 2) nombre legal (si es diferente al anterior)

Para terapia individual: si está interesado en nuestra escala basada en ingresos, ¿cuál es su ingreso anual estimado?*

Para terapia individual: si está interesado en nuestra escala basada en ingresos, ¿cuál es su ingreso anual estimado? (*Ingrese “N/A” si tiene Medicaid o no está interesado en pagar por cuenta propia)

¿Qué tipo de apoyo está buscando?

Terapia individual – auto (adulto 18+)

Terapia individual – niño/adolescente

Terapia de pareja

Terapia de familia

Terapia de grupo

Otro

¿Cuál de las siguientes formas prefiere para sesiones?*

Preferencia del terapeuta

¿Qué días y horas puede reunirse con una terapeuta?*

Tenga en cuenta que esto no programa una cita para usted.

Indique brevemente si tiene otras preferencias de terapeuta

(por ejemplo, nivel de licencia, área de especialidad, etc.)

Comparta brevemente lo que lo trae a la terapia / en qué espera enfocarse en la terapia en este momento.*

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